HEALTH POINT (PT) TERAPIA FISICA

Informacion del paciente

Informacion general

nombre:*
inicial:
Apellido:*
Direccion de casa:*
Ciudad:*
Estado*
Codigo postal:*
Telefono de Casa :*
Telefono de Celular:*
Fecha de accidente:*
Fecha de nacimiento:*
Edad:*

Informacion de su trabajo

Nombre de su trabajo:*
Direccion de su Trabajo:*
Ciudad:*
Estado*
Codigo Postal:*
Telefono de su Trabajo con Aria Primero:*

Informacion de emergencia

En cazo de emergencia le hablos a:*
Su relacion:
# de telefono:*

Informacion del doctor

Nombre del Doctor que vio:*
Direccion:
Ciudad:
Estado
Codigo posta:
Telefono del Doctor que vio:*

Informacion de su Abogado

Nombre de su Abogado:
Direccion:
Ciudad:
Estado
Codigo postal:
# de telefono:

Informacion de Aseguranza

Informacion de la Aseguranza (de carro)

Este tratamiento es por Accidente de Carro? *
Nombre de su Aseguranza (de Carro):
Direccion:
Ciudad:
Estado
Codigo Postal:
# de telefono:

Informacion de su aseguranza

Nombre de Su Aseguranza Medica:
Direccion:
Ciudad:
Estado
Codigo Posta:
# de telephono:

Informacion de aseguranza de trabajo

Su accidente es de trabajo?*
Nombre de su Aseguranza de su Trabajo :
Direccion:
Ciudad:
Estado
Codigo Posta:
# de telephono:

Historia medica personal y de su accidente

Injury Information

Reglas de la oficina

Permiso del paciente

AUTORIZACION DE SU ASEGURANZA DE TRABAJO

La Aseguranza de Workers Compensation (de su trabajo) Autoriza a Health Point (pt) TERAPIA. Que todos los servicios medicos sean cobrados a la Aseguranza de su trabajo. Yo (el paciente entiendo que soy Responsable por cargos que no esten cubridos por la aseguranza de mi trabajo.

Su Responsabilidad

Es venir a sus citas de terapia porque si no viene su aseguranza del trabajo le va aquitar sus beneficios y no podra regresar usted a terapia y su siticion no va a mejorara. Si tiene una Emergencia y tiene que cancelar su cita puede aserlo pero tiene que asegurase que va a reponer el dia que falto a su cita.(Yo el paciente entiendo lo que se me explica en este papel.)

Gracias

Yo el paciente lei y estoy de acuerdo
(Marque aqui si esta de acuerdo).

woman performing physical therapy
patient talking with phyical therapist
picture of the facility: interior.
Therapist working at a computer
a line of balls used for physical therapy